無牆化健康照護體系：以「內在健康力」為核心，打造高齡智慧整合照護生態系統
科技產業資訊室(iKnow) - 廖雅韻 發佈於 2025年7月24日
圖、無牆化健康照護體系：以「內在健康力」為核心，打造高齡智慧整合照護生態系統
隨著全球人口老化趨勢日益顯著，面對超高齡社會的到來，台灣健康照護體系亟需三個主要面向的全面提升，首先是「健康照護焦點的轉變」，從傳統疾病照護模式轉向高齡者功能健康的提升；其次是「健康照護場域的擴展」，從醫療院所延伸至居家、社區的持續性照護；第三則是「健康照護科技的創新和應用」，整合資通訊與智慧科技的力量。
成大醫院高齡醫學部以「內在健康力」為核心的高齡整合照顧之服務輸送計畫，針對不同族群提供個別化管理方案，包含：類健康老人以維持健康為目標、慢性病長者著重避免失能衰弱、衰弱長者防止進一步失能，以及已失能長者的生活尊嚴維護。
透過跨專業整合照護方案的開發，聚集不同專業領域的專家，包括醫師、護理師、職能治療師、物理治療師、藥師、營養師、語言治療師、臨床心理師、社工師等，共同為高齡者提供更全面、有效和個性化的照護方案，強調跨專科職類的協同合作，並運用智慧科技串接醫療、社區與居家照護資源。
此外，計畫特別關注年齡歧視問題及使用者體驗，確保發展的工具與模式能真正貼近長者的生活需求與心理感受。
臨床應用成果，包含：
- 功能評估與風險分級工具的開發、基礎調查與評估工具驗證：首先將長者整合式功能評估落地至不同場域，包括社區、門診、住院、居家、日照等各種照護環境，透過台南市行動醫院，成功調查超過千位長者，收集了生活品質、活動、社交、睡眠等多方面資訊，透過收集整理國內外實證基礎，並組成專家小組，此項調查驗證了世界衛生組織制定的長者功能評估指標(ICOD)在台灣的適用性，並成功串接健保資料庫，分析八萬多筆ICOD資料揭示功能異常長者過去三年發生跌倒及急診事件的高風險，為政府預防性健康政策提供實證基礎。
- 功能健康智慧整合照護模組：強調從居家、社區到醫院的全方位串聯照護，聚焦「長者六力」，如咀嚼吞嚥、營養、行動、認知、心理、睡眠與排尿問題，推動非藥物介入改善內在健康，長者經過數月介入後，平均功能異常面向由3點多降至1點多，成效明顯，此外，開發「高齡整合照護月曆」照護模板，藉由吉祥物及互動設計，提升長者參與意願並提供持續自我監測工具，尤其重視睡眠品質非藥物改善，避免藥物濫用，同時，培植有經驗、同情心與溝通能力的高齡個管師，以病人為中心，找出高齡者關鍵問題與內在優勢，連結適合醫療、社區與居家照護資源。
- 多重共病智慧整合照護模組：針對高齡者常見的多重慢性病問題，透過整合式智慧醫療儀表板，運用資訊系統運算篩檢出潛在的健康風險，並提供即時監測與管理功能，即使是非專科醫師，也能透過系統的精準提示，有效管理複雜的共病，並熟悉長者綜合照護的重點，有效減少醫療疏漏，能顯著提升醫療照護品質，同時不增加醫護人員的額外負擔。
- 大數據智慧科技建立高齡長者用藥整合照護：專注於長者多重用藥問題，特別是抗膽鹼藥物負擔(ACB)之風險管理，系統結合雲端藥歷，精準篩選出高風險者，並透過LINEBOT對話介面等工具，提醒長者用藥並回報用藥狀況，掌握即時用藥狀況與反應。
- 醫院端推動整合性精準醫療照護：使用Geri-FORCE連續照護流程與模式，運用臨床轉譯指標，評估尿失禁、跌倒等高風險症狀，促進居家照護轉介與降低機構入住率，使一年內死亡風險明顯降低。而營養不良是老年患者一個重要的致病因素，部分原因在於長者經常被告知多種飲食禁忌，因此，強化良好的營養諮詢對老年照護至關重要。此外，並採用STOPPFrail輔助高齡臨床藥事照護工具，處方優化，減少不適當用藥，並發展高齡問題（老年病症群）照護流程，含13項常見症候群處理模式之流程圖(CFS→FINDNEEDS→CGA)，供臨床人員及醫學生參用，並推廣至多家醫療機構，建構出適合我國制度與文化之高齡照護模式與流程，落實Geri-FORCE連續照護流程與模式。
- 內在健康力年齡歧視量表與教育方案：針對自我歧視、人際歧視及制度歧視研發問卷量表，包含家庭照護者與醫護人員對老年的態度與想法量表(ATTOPS)，研究發現負向年齡歧視感與家庭照顧負擔及心理壓力高度相關，並揭示25%醫護人員有重度憂鬱症狀，照護者本身也需要被關懷的重要性，同時開發介入工具與教育影片，並向年輕族群推廣反年齡歧視理念。
- 使用者經驗研究與方案設計：從服務設計角度切入，深入分析長者及照顧者痛點，協助發輔助工具，並舉辦跨領域工作坊，包括「健康有活曆」工具書/月曆，以趣味及個人化互動方式促進健康行為改變，助力各機構打造專屬照護模式。
- 高齡整合照護智慧學習平台：發展核心照護能力指引，推廣數位教育資源，涵蓋里程碑與可信賴專業活動(EPA)，並舉辦國際高齡照護研討會，推動台灣高齡照護專業持續精進。
這項計畫透過完整的篩選、評估、照護管理到成效評估串接，已發表30餘篇國內論文和40餘篇國際SCI論文，為政策制定提供了堅實的實證基礎，建立了一個可複製、可推廣的高齡照護模式，不僅解決了台灣高齡化社會面臨的照護挑戰，更為國際高齡照護領域貢獻了「台灣模式」，計畫以醫院為中心連結照護生態系統的創新模式已獲得驗證，未來將進一步連結居家與社區資源，建立真正的無牆化健康照護體系。(2003字；圖1)
相關文章:
1. 「活躍老化與健康平權」：咀嚼吞嚥機能重建的創新實踐與未來願景
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------